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LE RIFORME SANITARIE NEGLI ANNI ’90: INTRODUZIONE DEI D.R.G. E CONTROLLO DI GESTIONE

Le problematiche connesse alla regionalizzazione di molte politiche e scelte nel settore, la diffusione e l’interconnessione (talvolta sovrapposizione) delle varie forme di assistenza sul territorio (nazionale e locale), l’aziendalizzazione che da tempo, oramai, interessa A.S.L. e ospedali, hanno contribuito e contribuiscono all’evoluzione culturale nell’approccio dei problemi in sanità verso l’utilizzo di criteri di efficacia, efficienza ed economicità.

Complessità organizzativa, costi crescenti, esigenze sempre più articolate da parte dell’utenza e maggiore consapevolezza dei propri diritti, innovazione tecnologica hanno rappresentato quei fattori ambientali che, tra gli altri, hanno favorito il passaggio da un sistema burocratico-formale, tipico della Pubblica Amministrazione, a un sistema che pone in primo piano i principi dell’autonomia funzionale e della responsabilizzazione economica dei dirigenti rispetto alle attività svolte e al conseguente utilizzo delle risorse loro attribuite (Zanetti e altri, 1996).

L’ennesima riforma del 1993 (il D.Lgs. n.517/1993 integra il D.Lgs. n.502/1992, entrambi figli della legge delega n.421/1992) ha caratterizzato un sistema di sanità “politico-gestionale”. Si è voluto porre un radicale rimedio ai continui deficit nel settore, ribaltando il principio del “tutto a tutti” e decentrando alle regioni la decisione circa i migliori livelli di assistenza possibili in funzione delle disponibilità finanziarie pubbliche. In aggiunta, ha introdotto il nuovo principio di aziendalizzazione, al fine di controllare l’aumento di spesa cui non faceva più riscontro un miglioramento dei servizi sanitari; a tale principio fa da corollario quello della responsabilizzazione, che ribalta la logica della collegialità negli organi e nella gestione di ospedali e A.S.L. voluta dalla precedente riforma di cui alla legge n.833/1978 (istitutiva appunto delle U.S.L.).

Le modalità operative del nuovo sistema possono così riassumersi:

– ridefinizione delle modalità di finanziamento da parte delle regioni e fissazione di criteri/obiettivi chiari per ospedali e A.S.L.;

– quantificazione della “quota capitaria”, uniforme su tutto il territorio nazionale, per finanziare le regioni;

– introduzione del sistema D.R.G. (Disease Related Groups), per finanziare gli ospedali;

– responsabilizzazione delle regioni sui livelli di spesa e sui livelli minimi di assistenza da garantire. Livelli maggiori sono possibili solo attingendo alle risorse proprie di ogni regione;

– definizione di strumenti per il controllo e la promozione della qualità dei servizi. Viene esaltato il diritto all’informazione del cittadino attraverso la stesura della “Carta dei Servizi” e l’apertura di Uffici per le Relazioni con il Pubblico (U.R.P.);

– responsabilizzazione dei dirigenti sanitari la cui attività è misurata dai risultati, attraverso la temporaneità dell’incarico (per le posizioni funzionali apicali) e la subordinazione del rinnovo contrattuale alla verifica degli obiettivi raggiunti.

Nasce, così, la contabilità economica e la contabilità analitica nelle aziende sanitarie a superamento della contabilità finanziaria che, come in tutte le amministrazioni pubbliche, è idonea al mantenimento di una struttura burocratica fondata sull’impegno e sull’autorizzazione di spesa, sulla legittimità degli atti, sul bilancio di previsione (di competenza e di cassa) e sul rendiconto finanziario di fine esercizio. In sintesi, un controllo formale ma non utile al monitoraggio nell’utilizzo delle risorse.

È opportuno segnalare che tra gli organi dipendenti dal direttore generale di una A.S.L. viene costituita una Unità di Controllo di Gestione, con competenze sull’applicazione della metodica budgetaria ai fini del controllo gestionale per garantire efficacia ed efficienza ai processi di acquisizione e di impiego delle risorse, nell’applicazione del principio di responsabilità economica.

Una delle prime problematiche venute alla ribalta con la nuova riforma è stata quella relativa all’individuazione dei parametri ideali di misura del consumo delle risorse. Prima della riforma la “diaria di degenza” serviva a finanziare l’attività sanitaria in modo semplice e diretto, ma con alcune storture evidenti: tale sistema, infatti, aveva prodotto un dannoso allungamento dei tempi medi di ricovero, pur essendo evidente che il tasso di occupazione dei posti-letto non è, di per sé, un indicatore sufficiente a delineare la performance; in altre parole, il singolo giorno di ricovero non è un descrittore adeguato delle risorse utilizzate dal momento che la giornata di degenza non è in grado di cogliere né la variabilià dei profili di trattamento legata alle caratteristiche cliniche e anagrafiche dei pazienti, né la variabilità legata alla capacità tecnologica dell’ospedale e alle strategie assistenziali adottate dai professionisti (Zanetti e altri, 1996). Per ovviare a questo inconveniente, si è cercato di individuare opportuni “pesi” che possano tenere in dovuta considerazione le caratteristiche cliniche dei ricoverati (“case-mix” ospedaliero).

Cosicché, dalla diaria di degenza si è passati (ufficialmente dal 1° gennaio 1995, seppur con ritardi operativi in fase di avvio) al sistema dei D.R.G. (o R.O.D., Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi), che in circa 500 tariffe intende basare la remunerazione della maggior parte delle attività ospedaliere in funzione dell’utilizzazione delle risorse (con ovvie eccezioni – definite outlier – per le terapie intensive, per la riabilitazione, per la psichiatria e per il pronto soccorso, ad esempio, per le cui attività non esistono, ovviamente, tariffe standard o si prevedono specifiche addizionali): capovolgendosi la prospettiva, oggi si punta a ricoveri brevi per una più rapida rotazione dei degenti sui posti letto, pur facendo attenzione a che l’ospedale da un lato non rifiuti il ricovero dei casi più difficili e complessi, i quali evidenziano un’alta probabilità di diventare outlier, dall’altro non dimetta troppo precocemente il paziente (per poi, magari, ricoverarlo nuovamente di lì a poco!).

Il sistema dei D.R.G., è bene ricordarlo, nacque negli U.S.A. agli inizi degli anni ’80 per monitorare l’assistenza ospedaliera, nel tempo e nello spazio, affinché si acquisissero in modo sistematico informazioni sull’efficienza e sulla qualità delle prestazioni erogate. Orbene, a questa metodologia, fondata sull’assunto che raggruppamenti omogenei di diagnosi possano significare omogeneità anche dei profili di trattamento e delle risorse consumate, se ne affiancano altre magari basate su principi differenti: al pari dei D.R.G. è stata, infatti, proposta la metodologia P.M.C. (Patient Management Categories), simile alla prima per essere classificabile tra i sistemi “iso-risorse”, anche se i D.R.G. pongono l’enfasi sulla complessità dell’assistenza prestata e le P.M.C. su quella necessaria. Diversi da questi esistono sistemi “iso-severità”, poiché mettono l’accento sulla severità della malattia (come avviene per il metodo D.S., ovvero Disease Staging), o sulla severità del paziente (si segnala il metodo C.S.I., ovvero Computerized Severity Index).

Una cosa conviene segnalare: i D.R.G. applicati con la riforma sanitaria, nonostante abbiano avuto ben altro scopo all’origine, sono stati utilizzati soprattutto come un sistema di finanziamento: la facilità di applicazione basata sulla scheda di dimissione ha reso semplice la produzione di informazioni anche ai fini economici. In effetti gli ospedali si sovvenzionano in base al numero e alla complessità dei ricoveri, secondo la tariffazione stabilita a livello regionale. Tale valorizzazione si basa appunto sulla scheda di dimissione, per cui ne sono incentivati i seguenti comportamenti, alcuni positivi, altri rischiosi:

 

COMPORTAMENTI POSITIVI

COMPORTAMENTI RISCHIOSI

Aumento del numero di   diagnosi e di procedure codificate Manipolazione della scheda nosologica
Aumento del numero complessivo dei ricoveri Ricoveri non necessari
Riduzione della durata delle degenze Dimissioni troppo precoci
Selezione dei pazienti da ricoverare Ridotta accessibilità del sistema

 

Per le aziende sanitarie il principio dell’equilibrio di bilancio (seppur con sfumature sostanziali diverse tra A.S.L. e aziende ospedaliere) è diventato perciò un vero e proprio valore in quanto il deficit, risultato di sprechi incontrollati, realizza un danno di rilevanza sociale; tale valore è stato ribadito anche dalla Corte Costituzionale, per cui la tutela socio-sanitaria deve oggi essere inquadrata e finalizzata contemporaneamente alle problematiche economiche.

Purtroppo la riforma del ’93 non è stata supportata da un adeguato sistema di controlli. Il sistema dei D.R.G. ha rappresentato solo uno strumento di finanziamento delle aziende ospedaliere, riducendosi i tempi medi di degenza ma non i costi. Manca ancora, purtroppo, una cultura del controllo della spesa da parte degli operatori, magari supportata da un’adeguata formazione. Storture sono sempre possibili ed è il sistema gestionale stesso che produce comportamenti e scelte manageriali talvolta non in sintonia tra loro.

Con la più recente legge n.419/1998 si è concessa delega al governo per varare l’ennesima riforma, sopraggiunta l’anno seguente, finalizzata all’introduzione di nuovi principi aziendalistici a favore del pieno governo della spesa sanitaria, affermandosi nel contempo la libera scelta del cittadino nell’uso delle strutture e dei servizi compatibilmente con le risorse disponibili e correttamente impiegate. Si è pertanto cercato di coinvolgere maggiormente la componente medica nella gestione economica dei servizi (non estranea a ciò è la scelta del rapporto di lavoro esclusivo per le strutture pubbliche da parte dei medici), volendo peraltro affiancare ai D.R.G. (la tariffa per “acuti”, ricoveri e day-hospital) altre forme di finanziamento, per attività e per obiettivi (si pensi alle funzioni assistenziali per le malattie rare, le emergenze, i trapianti, i programmi a forte integrazione fra assistenza territoriale e ospedaliera). Una maggiore regionalizzazione della sanità, le A.S.L. gestite secondo criteri privatistici che pongano ancor più l’enfasi sull’autonomia e sulla responsabilità dirigenziale, la formazione continua del personale, l’accreditamento delle strutture che rispondono a particolari requisiti in termini di qualità, l’albo dei fornitori del servizio sanitario nazionale, sono alcuni aspetti salienti di questa riforma.

Gli strumenti normativi e le tecniche economiche sono oramai predisposti al completo, ma l’applicazione può ancora dipendere dalle specifiche realtà locali. In ogni caso gli obiettivi del direttore generale di un’azienda ospedaliera si misurano in termini di avanzi di gestione (e non di pareggio, come è per le A.S.L.); tuttavia, non bisogna nascondersi che tali avanzi spesso sono stati destinati a coprire i disavanzi delle vecchie U.S.L., soprattutto nella fase delicata del passaggio da una politica e da un sistema sanitario a un altro! Dobbiamo trarne la conseguenza che a seconda dei vari momenti travagliati nella storia della sanità italiana, dunque, ci sono stati periodi in cui paradossalmente era incentivata la creazione di disavanzi e periodi in cui (come l’attuale) l’avanzo di gestione va interpretato, ironia della sorte, se ottenuto o meno attraverso una mancata erogazione di servizi! Nonostante una contabilità di tipo economico, infatti, l’avanzo di gestione in generale in tutte le PP.AA. non è semplicisticamente reddito d’esercizio, misura principale delle capacità gestionali, bensì uno solo dei termini di analisi assieme al grado di soddisfacimento dei bisogni, alla qualità dei servizi erogati, ai vincoli e alle opportunità ambientali e alla situazione di partenza (Zanetti e altri, 1996).

Trattandosi di servizi pubblici, l’avanzo non è considerabile reddito, cioè remunerazione del capitale investito, né misura della creazione di ricchezza economico-finanziaria. L’avanzo è risparmio, realmente tale se ottenuto contemporaneamente al raggiungimento degli obiettivi programmati: solo allora significa che i servizi erogati sono stati possibili con un minor utilizzo di risorse.

Soltanto per inciso, ricordiamo che i risultati del singolo esercizio debbono necessariamente trovare giusta collocazione in una programmazione di medio-lungo termine, che consideri pertanto le politiche gestionali e le integri con le politiche del sistema-paese. In tale ottica si possono collocare le attività di benchmarking (interne alla medesima organizzazione o esterne), che abbiamo trattato in altro capitolo, quale possibilità di confronto prestazionale finalizzata alla definizione di priorità di miglioramento, al fine di concentrare attenzione e impegno su obiettivi misurabili ed effettivamente raggiungibili.

Riepilogando, quali possono essere le strategie per una sana gestione ospedaliera? Al di là della diffusione capillare di una necessaria cultura dell’attenzione economica nell’utilizzo delle risorse, le strategie vanno soprattutto impostate sul fronte dei ricavi. Ad esempio:

– occorre monitorare i ricoveri (ordinari e di day-hospital), per tipologia e quantità, cercando di “saturare” la capacità di accoglienza delle strutture;

– l’attività ambulatoriale deve produrre un effetto “attivo”, in quanto forma sul territorio una “rete” atta a convogliare nuovi ricavi da ricovero;

– la medesima deve produrre anche un effetto “passivo” di trascinamento, attraverso le visite dei dimessi da precedenti ricoveri.

È bene osservare come la regione tenda a spingere verso le prestazioni fuori ospedale, al fine di ridurre i costi complessivi della sanità (pone attenzione e vincoli, quindi, alla proliferazione degli ospedali): si tratta di un comportamento opposto a quello dei singoli ospedali, che vogliono mantenere alto il tasso di occupazione dei posti-letto ma solo attraverso un’elevata rotazione di degenti sui medesimi; il singolo ricovero è profittevole per l’azienda ospedaliera, la lungodegenza evidentemente no!

Al termine delle nostre considerazioni sulla gestione sanitaria, facciamo di proposito solo un accenno a tutte le problematiche, con fondamentali riflessi di natura economica, correlate alla mobilità dei pazienti, sia in entrata (provenienti, cioè, da altre A.S.L.) che in uscita (in direzione di altre A.S.L.), mobilità che può essere sia intra che extra-regionale. Lasciando ogni considerazione al lettore, appare chiaro come gli effetti sulla “redditività” non possono dipendere, allora, solo dall’azione dei singoli ospedali: le politiche regionali e nazionali sulla diffusione e la dislocazione delle varie forme di assistenza sul territorio debbono quantomeno essere coerenti in un’ottica di lungo termine, onde evitare sprechi davvero enormi di risorse pubbliche. Attenzione, quindi, a che la regionalizzazione della sanità non si trasformi in una moltiplicazione di distinti sistemi sanitari, in concorrenza tra loro.

Leggi pure: CONTROLLO DI GESTIONE & PUBBLICA AMMINISTRAZIONE https://www.giuseppesalvato.it/?p=378

L’APPRENDIMENTO NELLE ORGANIZZAZIONI PUBBLICHE https://www.giuseppesalvato.it/?p=165